Traditioneel gezien hebben docenten lichamelijk onderzoek (LO) aangeleerd aan nieuwe artsen in opleiding, ondanks uitdagingen op het gebied van werving en kosten, en ook met betrekking tot gestandaardiseerde technieken.
We stellen een model voor dat gebruikmaakt van gestandaardiseerde teams van patiëntinstructeurs (SPI's) en vierdejaars geneeskundestudenten (MS4's) om lessen lichamelijke opvoeding te geven aan pre-medische studenten, waarbij optimaal gebruik wordt gemaakt van samenwerkend en door leeftijdsgenoten ondersteund leren.
Enquêtes onder studenten in de vooropleiding, MS4-studenten en SPI-studenten lieten een positieve perceptie van het programma zien, waarbij MS4-studenten aanzienlijke verbeteringen in hun professionele identiteit als docenten rapporteerden. De prestaties van studenten in de vooropleiding op de klinische vaardigheidsexamens in het voorjaar waren gelijk aan of beter dan die van hun studiegenoten in de vooropleiding.
Het SPI-MS4-team kan beginnende studenten effectief de mechanica en klinische basis van het basis lichamelijk onderzoek bijbrengen.
Nieuwe geneeskundestudenten (pre-medische studenten) leren de basisprincipes van het lichamelijk onderzoek (LO) aan het begin van hun opleiding. Er worden lessen lichamelijke opvoeding gegeven aan leerlingen van de voorbereidende school. Traditioneel gezien kent het gebruik van docenten echter ook nadelen, namelijk: 1) ze zijn duur; 3) ze zijn moeilijk te werven; 4) ze zijn moeilijk te standaardiseren; 5) er kunnen nuances ontstaan; gemiste en duidelijke fouten [1, 2]; 6) ze zijn mogelijk niet bekend met op bewijs gebaseerde lesmethoden [3]; 7) ze kunnen het gevoel hebben dat hun vaardigheden als docent lichamelijke opvoeding onvoldoende zijn [4].
Succesvolle trainingsmodellen voor lichamelijke opvoeding zijn ontwikkeld met behulp van echte patiënten [5], gevorderde geneeskundestudenten of artsen in opleiding [6, 7] en leken [8] als instructeurs. Het is belangrijk op te merken dat al deze modellen gemeen hebben dat de prestaties van studenten in de lessen lichamelijke opvoeding niet afnemen door de afwezigheid van de docent [5, 7]. Leekdocenten missen echter ervaring in de klinische context [9], wat cruciaal is voor studenten om atletische data te kunnen gebruiken om diagnostische hypothesen te toetsen. Om te voorzien in de behoefte aan standaardisatie en een klinische context in het onderwijs in lichamelijke opvoeding, heeft een groep docenten hypothesegestuurde diagnostische oefeningen toegevoegd aan hun lessen voor leken [10]. Aan de George Washington University (GWU) School of Medicine pakken we deze behoefte aan met een model van gestandaardiseerde teams van patiëntdocenten (SPI's) en gevorderde geneeskundestudenten (MS4's). (Figuur 1) Een SPI wordt gekoppeld aan een MS4 om lichamelijke opvoeding te doceren aan studenten. De SPI levert expertise in de mechanica van het MS4-onderzoek in een klinische context. Dit model maakt gebruik van collaboratief leren, wat een krachtig leermiddel is [11]. Omdat SP in bijna alle Amerikaanse medische scholen en veel internationale scholen wordt gebruikt [12, 13], en veel medische scholen programma's hebben waarbij studenten samenwerken, heeft dit model de potentie voor bredere toepassing. Het doel van dit artikel is om dit unieke SPI-MS4 teamsporttrainingsmodel te beschrijven (Figuur 1).
Korte beschrijving van het MS4-SPI samenwerkingsmodel voor leren. MS4: vierdejaars geneeskundestudent; SPI: instructeur gestandaardiseerde patiënt;
De verplichte fysieke diagnose (PDX) aan GWU is een onderdeel van de cursus klinische vaardigheden voor artsen in opleiding. Andere onderdelen zijn: 1) Klinische integratie (groepssessies gebaseerd op het probleemgestuurde leerprincipe); 2) Interview; 3) Formatieve oefeningen OSCE; 4) Klinische training (toepassing van klinische vaardigheden door praktiserende artsen); 5) Coaching voor professionele ontwikkeling. PDX wordt gegeven in groepen van 4-5 cursisten die deel uitmaken van hetzelfde SPI-MS4-team. De bijeenkomsten vinden 6 keer per jaar plaats en duren 3 uur. De groepsgrootte is ongeveer 180 studenten en elk jaar worden tussen de 60 en 90 MS4-studenten geselecteerd als docenten voor de PDX-cursussen.
MS4's ontvangen lerarenopleiding via ons TALKS (Teaching Knowledge and Skills) keuzevak voor gevorderde leraren, dat workshops omvat over principes van volwassenenonderwijs, onderwijsvaardigheden en het geven van feedback [14]. SPI's volgen een intensief, longitudinaal trainingsprogramma dat is ontwikkeld door de assistent-directeur (JO) van ons CLASS Simulation Center. SP-cursussen zijn gestructureerd rond door docenten ontwikkelde richtlijnen die principes van volwassenenonderwijs, leerstijlen en groepsleiderschap en -motivatie omvatten. De training en standaardisatie van SPI's vindt specifiek plaats in verschillende fasen, beginnend in de zomer en doorlopend gedurende het schooljaar. De lessen omvatten hoe les te geven, te communiceren en lessen te leiden; hoe de les in de rest van de cursus past; hoe feedback te geven; hoe fysieke oefeningen uit te voeren en deze aan studenten aan te leren. Om de competentie voor het programma te beoordelen, moeten SPI's slagen voor een plaatsingstest die wordt afgenomen door de SP-docent.
MS4 en SPI namen ook samen deel aan een twee uur durende teamworkshop om hun complementaire rollen te beschrijven bij het plannen en implementeren van het curriculum en het beoordelen van studenten die aan hun lerarenopleiding beginnen. De basisstructuur van de workshop was het GRPI-model (doelen, rollen, processen en interpersoonlijke factoren) en Mezirows theorie van transformationeel leren (proces, uitgangspunten en inhoud) voor het onderwijzen van interdisciplinaire leerconcepten (aanvullend) [15, 16]. Samenwerken als co-docenten sluit aan bij theorieën over sociaal en ervaringsgericht leren: leren ontstaat in sociale uitwisselingen tussen teamleden [17].
Het PDX-curriculum is gestructureerd rond het Core and Clusters (C+C)-model [18] voor het onderwijzen van lichamelijk onderzoek in de context van klinisch redeneren gedurende 18 maanden, waarbij het curriculum van elk cluster zich richt op typische patiëntpresentaties. Studenten bestuderen eerst het eerste onderdeel van C+C, een motorisch onderzoek met 40 vragen over de belangrijkste orgaansystemen. Het basisexamen is een vereenvoudigd en praktisch lichamelijk onderzoek dat minder cognitief belastend is dan een traditioneel algemeen onderzoek. Core-examens zijn ideaal om studenten voor te bereiden op vroege klinische ervaring en worden door veel scholen geaccepteerd. Studenten gaan vervolgens verder met het tweede onderdeel van C+C, het Diagnostisch Cluster, een groep hypothesegestuurde anamneses en lichamelijk onderzoeken georganiseerd rond specifieke algemene klinische presentaties, bedoeld om klinische redeneervaardigheden te ontwikkelen. Pijn op de borst is een voorbeeld van een dergelijke klinische manifestatie (Tabel 1). Clusters halen kernactiviteiten uit het primaire onderzoek (bijvoorbeeld basale hartauscultatie) en voegen extra, gespecialiseerde activiteiten toe die helpen bij het differentiëren van diagnostische mogelijkheden (bijvoorbeeld luisteren naar extra hartgeluiden in de zijligging). C+C wordt gedurende een periode van 18 maanden gegeven en het curriculum is doorlopend. Studenten worden eerst getraind in ongeveer 40 essentiële motorische examens en gaan vervolgens, wanneer ze er klaar voor zijn, in groepen verder. Elke groep demonstreert een klinische oefening die een module van een orgaansysteem vertegenwoordigt. De student ervaart bijvoorbeeld pijn op de borst en kortademigheid tijdens cardiorespiratoire blokkade (tabel 2).
Ter voorbereiding op de PDX-cursus leren promovendi de juiste diagnostische protocollen (Figuur 2) en fysieke training aan de hand van de PDX-handleiding, het leerboek over fysieke diagnostiek en instructievideo's. De totale voorbereidingstijd voor de cursus bedraagt ongeveer 60-90 minuten. Dit omvat het lezen van het Cluster Packet (12 pagina's), het lezen van het Bates-hoofdstuk (~20 pagina's) en het bekijken van een video (2-6 minuten) [19]. Het MS4-SPI-team houdt vergaderingen op een consistente manier volgens het in de handleiding gespecificeerde format (Tabel 1). Eerst leggen ze een mondelinge toets af (meestal 5-7 vragen) over de voorkennis (bijvoorbeeld: wat is de fysiologie en betekenis van S3? Welke diagnose ondersteunt de aanwezigheid ervan bij patiënten met kortademigheid?). Vervolgens bespreken ze de diagnostische protocollen en beantwoorden ze vragen van studenten die aan hun pre-doctorale opleiding beginnen. De rest van de cursus bestaat uit afsluitende oefeningen. Eerst oefenen studenten die zich voorbereiden op de praktijk fysieke oefeningen op elkaar en op SPI en geven ze feedback aan het team. Tot slot presenteerde SPI hen een casestudy over een "kleine formatieve OSCE". Studenten werkten in tweetallen om het verhaal te lezen en conclusies te trekken over de discriminerende activiteiten die op de SPI werden uitgevoerd. Vervolgens formuleerden de studenten, op basis van de resultaten van de fysieke simulatie, hypothesen en stelden ze de meest waarschijnlijke diagnose voor. Na afloop van de cursus beoordeelde het SPI-MS4-team elke student en voerde vervolgens een zelfevaluatie uit, waarbij verbeterpunten voor de volgende training werden vastgesteld (Tabel 1). Feedback is een belangrijk onderdeel van de cursus. SPI en MS4 geven tijdens elke sessie formatieve feedback: 1) terwijl studenten oefeningen op elkaar en op de SPI uitvoeren; 2) tijdens de mini-OSCE richt SPI zich op de mechanica en MS4 op klinisch redeneren. SPI en MS4 geven ook aan het einde van elk semester formele schriftelijke summatieve feedback. Deze formele feedback wordt aan het einde van elk semester in het online beoordelingssysteem voor medisch onderwijs ingevoerd en beïnvloedt het eindcijfer.
Studenten die zich voorbereidden op stages deelden hun mening over de ervaring in een enquête uitgevoerd door de afdeling Assessment and Educational Research van de George Washington University. Zevenennegentig procent van de bachelorstudenten was het er sterk mee eens of mee eens dat de cursus fysieke diagnostiek waardevol was en gaf daarbij beschrijvende opmerkingen.
“Ik ben ervan overtuigd dat cursussen lichamelijk onderzoek en diagnostiek de beste vorm van medisch onderwijs zijn; als je bijvoorbeeld lesgeeft vanuit het perspectief van een vierdejaarsstudent en patiënt, is het lesmateriaal relevant en wordt het versterkt door wat er in de les wordt gedaan.
"SPI geeft uitstekend advies over praktische manieren om procedures uit te voeren en geeft uitstekend advies over nuances die ongemak voor patiënten kunnen veroorzaken."
“SPI en MS4 vullen elkaar goed aan en bieden een nieuw perspectief op lesgeven dat zeer waardevol is. MS4 geeft inzicht in de doelstellingen van lesgeven in de klinische praktijk.
“Ik zou graag vaker met je afspreken. Dit is mijn favoriete onderdeel van de cursus geneeskunde en ik vind dat het te snel voorbij is.”
Van de respondenten gaf 100% van de SPI's (N=16 [100%]) en MS4's (N=44 [77%]) aan dat hun ervaring als PDX-instructeur positief was; respectievelijk 91% en 93% van de SPI's en MS4's gaven aan dat ze ervaring hadden als PDX-instructeur en een positieve ervaring hadden met de samenwerking.
Onze kwalitatieve analyse van de indrukken van MS4-studenten over wat zij waardevol vonden in hun ervaringen als docenten, resulteerde in de volgende thema's: 1) Het toepassen van de theorie van volwassenenonderwijs: studenten motiveren en een veilige leeromgeving creëren. 2) Voorbereiding op het lesgeven: het plannen van passende klinische toepassingen, anticiperen op vragen van studenten en samenwerken om antwoorden te vinden; 3) Het tonen van professionaliteit; 4) Het overtreffen van verwachtingen: vroeg aankomen en laat vertrekken; 5) Feedback: prioriteit geven aan tijdige, zinvolle, versterkende en constructieve feedback; Studenten adviseren over studiegewoonten, hoe ze de cursussen lichamelijk onderzoek het beste kunnen afronden en loopbaanadvies geven.
Studenten van het voorbereidingsprogramma nemen aan het einde van het voorjaarssemester deel aan een driedelig OSCE-eindexamen. Om de effectiviteit van ons programma te evalueren, hebben we de prestaties van student-stagiaires in het natuurkundeonderdeel van het OSCE vergeleken vóór en na de start van het programma in 2010. Vóór 2010 gaven artsen in hun vierde jaar van de masteropleiding (MS4) les in PDX aan bachelorstudenten. Met uitzondering van het overgangsjaar 2010 hebben we de OSCE-resultaten voor lichamelijke opvoeding in het voorjaar van 2007-2009 vergeleken met de resultaten van 2011-2014. Het aantal studenten dat deelnam aan het OSCE varieerde van 170 tot 185 per jaar: 532 studenten in de groep vóór de interventie en 714 studenten in de groep na de interventie.
De OSCE-scores van de voorjaarsexamens van 2007-2009 en 2011-2014 worden opgeteld en gewogen op basis van de jaarlijkse steekproefomvang. Er worden twee steekproeven gebruikt om het cumulatieve GPA van elk jaar van de voorgaande periode te vergelijken met het cumulatieve GPA van de latere periode met behulp van een t-test. De GW IRB heeft deze studie vrijgesteld en toestemming van studenten verkregen om hun academische gegevens anoniem voor de studie te gebruiken.
De gemiddelde score voor het onderdeel lichamelijk onderzoek steeg significant van 83,4 (SD=7,3, n=532) vóór het programma naar 89,9 (SD=8,6, n=714) na het programma (gemiddelde verandering = 6,5; 95% betrouwbaarheidsinterval: 5,6 tot 7,4; p<0,0001) (Tabel 3). Omdat de overgang van onderwijzend naar niet-onderwijzend personeel echter samenvalt met veranderingen in het curriculum, kunnen de verschillen in OSCE-scores niet eenduidig worden verklaard door innovatie.
Het SPI-MS4 teamonderwijsmodel is een innovatieve benadering om medische studenten basiskennis van lichamelijke opvoeding bij te brengen ter voorbereiding op hun eerste klinische ervaring. Dit biedt een effectief alternatief door de belemmeringen die gepaard gaan met de deelname van docenten te omzeilen. Het biedt ook toegevoegde waarde voor het docententeam en hun studenten in de pre-praktijkfase: ze profiteren allemaal van het samen leren. Voordelen zijn onder meer dat studenten vóór hun praktijk worden blootgesteld aan verschillende perspectieven en rolmodellen voor samenwerking [23]. De alternatieve perspectieven die inherent zijn aan collaboratief leren creëren een constructivistische omgeving [10] waarin deze studenten kennis opdoen uit twee bronnen: 1) kinesthetisch – het ontwikkelen van precieze fysieke oefentechnieken, 2) synthetisch – het ontwikkelen van diagnostisch redeneren. MS4-studenten profiteren ook van collaboratief leren, wat hen voorbereidt op toekomstig interdisciplinair werk met paramedische professionals.
Ons model omvat ook de voordelen van leren van leeftijdsgenoten [24]. Studenten die nog geen praktijkervaring hebben, profiteren van cognitieve afstemming, een veilige leeromgeving, socialisatie en rolmodellen binnen MS4, en van 'dubbel leren' – van hun eigen eerste leerervaringen en die van anderen. Ze tonen ook hun professionele ontwikkeling door jongere leeftijdsgenoten les te geven en maken gebruik van door docenten geleide mogelijkheden om hun onderwijs- en beoordelingsvaardigheden te ontwikkelen en te verbeteren. Bovendien bereidt hun onderwijservaring hen voor om effectieve docenten te worden door hen te trainen in het gebruik van op bewijs gebaseerde onderwijsmethoden.
Tijdens de implementatie van dit model zijn lessen geleerd. Ten eerste is het belangrijk de complexiteit van de interdisciplinaire relatie tussen MS4 en SPI te erkennen, aangezien sommige duo's niet goed begrijpen hoe ze het beste kunnen samenwerken. Duidelijke rollen, gedetailleerde handleidingen en groepsworkshops pakken deze problemen effectief aan. Ten tweede moet er gedetailleerde training worden gegeven om de teamwerking te optimaliseren. Hoewel beide groepen instructeurs moeten worden opgeleid om les te geven, moet SPI ook worden getraind in het uitvoeren van de examenvaardigheden die MS4 al beheerst. Ten derde is zorgvuldige planning vereist om rekening te houden met het drukke schema van MS4 en ervoor te zorgen dat het hele team aanwezig is bij elke fysieke beoordelingssessie. Ten vierde wordt verwacht dat nieuwe programma's enige weerstand zullen ondervinden van docenten en management, met sterke argumenten ten gunste van kosteneffectiviteit;
Samenvattend is het SPI-MS4-onderwijsmodel voor fysieke diagnostiek een unieke en praktische curriculumvernieuwing waarmee geneeskundestudenten met succes fysieke vaardigheden kunnen leren van zorgvuldig opgeleide niet-artsen. Aangezien bijna alle medische faculteiten in de Verenigde Staten en veel buitenlandse medische faculteiten gebruikmaken van simulatieonderwijs (SP), en veel medische faculteiten programma's hebben waarbij studenten samenwerken met docenten, heeft dit model de potentie voor bredere toepassing.
De dataset voor dit onderzoek is beschikbaar bij dr. Benjamin Blatt, MD, directeur van het GWU Study Center. Al onze gegevens worden in het onderzoek gepresenteerd.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Hoe beoordelen faculteitsleden interne geneeskunde de klinische vaardigheden van artsen in opleiding? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M en Kalet A. Ontwikkeling van een door artsen geleid programma voor lichamelijk onderzoek in een ziekenhuis. J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. Juli, 12
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Het aanleren van lichamelijk onderzoek en psychomotorische vaardigheden in klinische omgevingen. MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analyseer de kosten en baten van het gebruik van gestandaardiseerde patiënthulpmiddelen voor de training in lichamelijk diagnostisch onderzoek. Academy of Medical Sciences. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, p. 567.
Anderson KK, Meyer TK. Gebruik patiëntenvoorlichters om vaardigheden voor lichamelijk onderzoek aan te leren. Medisch onderwijs. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES. Het inzetten van bachelorstudenten als assistenten bij het aanleren van klinische vaardigheden. Academy of Medical Sciences. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. Een vergelijking tussen vierdejaars geneeskundestudenten en docenten die eerstejaars geneeskundestudenten de vaardigheden voor lichamelijk onderzoek aanleren. Academy of Medical Sciences. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Gestandaardiseerde patiënten worden getraind om hun leeftijdsgenoten les te geven, waardoor eerstejaars geneeskundestudenten kwalitatief hoogwaardige en kosteneffectieve training krijgen in vaardigheden voor lichamelijk onderzoek. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Het aanleren van basisvaardigheden voor lichamelijk onderzoek: resultaten van een vergelijking tussen niet-medische onderwijsassistenten en artsen als instructeurs. Academy of Medical Sciences. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Hypothesegestuurde trainings- en beoordelingsprocedures voor lichamelijk onderzoek bij geneeskundestudenten: een eerste validiteitsbeoordeling. Medisch onderwijs. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Coöperatief leren. Veel plezier, een paar verrassingen en een paar haken en ogen. Onderwijs aan de universiteit. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP. Een tienjarig literatuuronderzoek naar het gebruik van gestandaardiseerde patiënten in het onderwijs. Medisch onderwijs. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L, et al. Medische studenten leren lesgeven: een nationaal onderzoek naar lerarenopleidingen voor medische studenten in de Verenigde Staten. Academy of Medical Sciences. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Multilevel evaluatie van opleidingsprogramma's voor geneeskundestudenten. Hoger medisch onderwijs. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. Het GRPI-model: een benadering voor teamontwikkeling. System Excellence Group, Berlijn, Duitsland. 2013 Versie 2.
Clark P. Hoe ziet de theorie van interprofessioneel onderwijs eruit? Enkele suggesties voor het ontwikkelen van een theoretisch kader voor het onderwijzen van teamwerk. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC. Basis lichamelijk onderzoek voor geneeskundestudenten: Resultaten van een nationale enquête. Academy of Medical Sciences. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi en Richard M. Hoffman. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Redactie: Rainier P. Soriano. Dertiende editie. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Evaluatie van de effectiviteit van klinische onderwijsprogramma's voor bachelorstudenten. Medical education online. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J., en Greenberg, L. (2016). Een interdisciplinaire workshop ter verbetering van de samenwerking tussen geneeskundestudenten en gestandaardiseerde patiënttrainers bij het onderwijzen van beginnende artsen in lichamelijk onderzoek. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. De professionele ontwikkeling van geneeskundestudenten als docenten wordt onthuld door reflecties op het lesgeven in de cursus 'Studenten als docenten'. Teaching medicine. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Het gebruik van samenwerkend leren als middel om interprofessionele samenwerking in de gezondheidszorg en maatschappelijke zorg te bevorderen. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Peer learning in medisch onderwijs: twaalf redenen om van theorie naar praktijk over te stappen. Medisch onderwijs. 2009;29:591-9.
Geplaatst op: 11 mei 2024