samenvatting
De European Resuscitation Council (ERC) en de European Society of Critical Care Medicine (ESICM) hebben samengewerkt om deze richtlijnen voor post-reanimatiezorg voor volwassenen te ontwikkelen, in lijn met de 2020 International Consensus on the Science and Treatment of CPR. Onderwerpen die aan bod komen zijn onder meer het post-hartstilstandsyndroom, de diagnose van de oorzaken van een hartstilstand, zuurstof- en ventilatiecontrole, coronaire infusie, hemodynamische monitoring en behandeling, controle van aanvallen, temperatuurcontrole, algemeen beheer van de intensive care, prognose, langetermijnresultaten, revalidatie en orgaandonatie.
Trefwoorden: Hartstilstand, postoperatieve reanimatiezorg, voorspelling, richtlijnen
Inleiding en reikwijdte
In 2015 werkten de European Resuscitation Council (ERC) en de European Society of Critical Care Medicine (ESICM) samen om de eerste gezamenlijke richtlijnen voor post-reanimatiezorg te ontwikkelen, die werden gepubliceerd in Resuscitation and Critical Care Medicine. Deze richtlijnen voor zorg na reanimatie zijn in 2020 uitgebreid bijgewerkt en omvatten wetenschap die sinds 2015 is gepubliceerd. Onderwerpen die aan bod komen zijn onder meer het post-hartstilstandsyndroom, zuurstof- en ventilatiecontrole, hemodynamische doelen, coronaire infusie, gericht temperatuurbeheer, controle van aanvallen, prognose, revalidatie en langetermijnresultaten (Figuur 1).
Samenvatting van de belangrijkste veranderingen
Onmiddellijke zorg na de reanimatie:
• De post-reanimatiebehandeling begint onmiddellijk na aanhoudende ROSC (herstel van de spontane bloedsomloop), ongeacht de locatie (Figuur 1).
• Bij een hartstilstand buiten het ziekenhuis kunt u overwegen een centrum voor hartstilstand in te schakelen. Stel de oorzaak van een hartstilstand vast.
• Als er klinische (bijvoorbeeld hemodynamische instabiliteit) of ECG-aanwijzingen zijn voor myocardischemie, wordt eerst coronaire angiografie uitgevoerd. Als coronaire angiografie de oorzakelijke laesie niet kan identificeren, wordt CT-encepografie en/of CT-pulmonale angiografie uitgevoerd.
• Vroege identificatie van ademhalings- of neurologische aandoeningen kan worden gedaan door het uitvoeren van CT-scans van de hersenen en de borstkas tijdens ziekenhuisopname, voor of na coronaire angiografie (zie Coronaire reperfusie).
• Voer CT van de hersenen en/of angiografie van de longen uit als er vóór asystolie tekenen of symptomen zijn die wijzen op een neurologische of respiratoire oorzaak (bijv. hoofdpijn, epilepsie of neurologische stoornissen, kortademigheid of hypoxemie gedocumenteerd bij patiënten met bekende luchtwegaandoeningen).
1. Luchtweg en ademhaling
Het luchtwegmanagement nadat de spontane circulatie is hersteld
• Luchtweg- en beademingsondersteuning moet worden voortgezet na herstel van de spontane circulatie (ROSC).
• Patiënten die een voorbijgaande hartstilstand hebben gehad, een onmiddellijke terugkeer naar de normale hersenfunctie en een normale ademhaling hebben, hebben mogelijk geen endotracheale intubatie nodig, maar moeten zuurstof via een masker krijgen als hun arteriële zuurstofsaturatie minder dan 94% bedraagt.
• Endotracheale intubatie moet worden uitgevoerd bij patiënten die na ROSC comateus blijven, of bij patiënten met andere klinische indicaties voor sedatie en mechanische ventilatie, als endotracheale intubatie niet wordt uitgevoerd tijdens reanimatie.
• Endotracheale intubatie moet worden uitgevoerd door een ervaren operator met een hoog succespercentage.
• De juiste plaatsing van de endotracheale tube moet worden bevestigd door middel van golfvormcapnografie.
• Bij gebrek aan ervaren endotracheale intubators is het redelijk om een supraglottische luchtweg (SGA) in te brengen of de luchtweg in stand te houden met behulp van basistechnieken totdat er een ervaren intubator beschikbaar is.
Zuurstofcontrole
• Na ROSC wordt 100% (of maximaal beschikbare) zuurstof gebruikt totdat de arteriële zuurstofverzadiging of de arteriële partiële zuurstofdruk betrouwbaar kan worden gemeten.
• Zodra de arteriële zuurstofverzadiging betrouwbaar kan worden gemeten of de arteriële bloedgaswaarde kan worden verkregen, wordt de ingeademde zuurstof getitreerd om een arteriële zuurstofverzadiging van 94-98% of een arteriële partiële zuurstofdruk (PaO2) van 10 tot 13 te bereiken. kPa of 75 tot 100 mmHg (Figuur 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Vermijd hyperxemie na ROSC.
Ventilatieregeling
• Verkrijg arteriële bloedgassen en gebruik end-tidal CO2-monitoring bij mechanisch beademde patiënten.
• Voor patiënten die na ROSC mechanische beademing nodig hebben, past u de ventilatie aan om een normale arteriële partiële kooldioxidedruk (PaCO2) van 4,5 tot 6,0 kPa of 35 tot 45 mmHg te bereiken.
• PaCO2 wordt regelmatig gecontroleerd bij patiënten die worden behandeld met gerichte temperatuurbeheersing (TTM), omdat hypocapnie kan optreden.
• Bloedgaswaarden worden altijd gemeten met behulp van temperatuur- of niet-temperatuurcorrectiemethoden tijdens TTM en lage temperaturen.
• Pas een longbeschermende beademingsstrategie toe om een teugvolume van 6 – 8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht te bereiken.
2. Coronaire circulatie
Reperfusie
• Volwassen patiënten met ROSC die een hartstilstand en ST-segmentstijging op het ECG vermoeden, moeten dringend een hartkatheterisatielaboratoriumonderzoek ondergaan (PCI moet onmiddellijk worden uitgevoerd indien geïndiceerd).
• Een dringend laboratoriumonderzoek voor hartkatheterisatie moet worden overwogen bij patiënten met ROSC die een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) hebben zonder ST-segmentelevatie op het ECG en bij wie naar schatting een grote kans bestaat op acute occlusie van de kransslagader (bijv. hemodynamische en/of elektrisch instabiele patiënten).
Hemodynamische monitoring en management
• Continue monitoring van de bloeddruk via de ductus arteriosus moet bij alle patiënten worden uitgevoerd, en monitoring van het hartminuutvolume is redelijk bij hemodynamisch instabiele patiënten.
• Voer bij alle patiënten zo vroeg (zo snel mogelijk) een echocardiogram uit om eventuele onderliggende hartaandoeningen te identificeren en de mate van myocarddisfunctie te kwantificeren.
• Vermijd hypotensie (< 65 mmHg). Streef naar de gemiddelde arteriële druk (MAP) om voldoende urineproductie te bereiken (> 0,5 ml/kg*u en normaal of verlaagd lactaat (Figuur 2).
• Bradycardie kan tijdens TTM bij 33°C onbehandeld blijven als de bloeddruk, lactaat, ScvO2 of SvO2 voldoende zijn. Als dit niet het geval is, overweeg dan om de doeltemperatuur te verhogen, maar niet hoger dan 36°C.
• Onderhoudsperfusie met vloeistoffen, noradrenaline en/of dobutamine, afhankelijk van de behoefte aan intravasculair volume, vasoconstrictie of spiercontractie bij de individuele patiënt.
• Vermijd hypokaliëmie, die gepaard gaat met ventriculaire aritmieën.
• Als vochtreanimatie, spiercontractie en vasoactieve therapie ontoereikend zijn, kan mechanische ondersteuning van de bloedsomloop (bijv. een intra-aortale ballonpomp, een hulpmiddel voor het linkerventrikel of arterioveneuze extracorporale membraanoxygenatie) worden overwogen voor de behandeling van aanhoudende cardiogene shock als gevolg van linkerventrikel. ventriculair falen. Hulpmiddelen voor het linkerventrikel of extracorporale endovasculaire oxygenatie moeten ook worden overwogen bij patiënten met hemodynamisch instabiel acuut coronair syndroom (ACS) en recidiverende ventriculaire tachycardie (VT) of ventriculaire fibrillatie (VF), ondanks optimale behandelingsopties.
3. Motorische functie (neurologisch herstel optimaliseren)
Controle van aanvallen
• Wij raden het gebruik van een elektro-encefalogram (EEG) aan om elektrospasmen te diagnosticeren bij patiënten met klinische convulsies en om de respons op de behandeling te monitoren.
• Voor de behandeling van aanvallen na een hartstilstand adviseren wij levetiracetam of natriumvalproaat als eerstelijns anti-epileptica, naast kalmerende medicijnen.
• Wij raden aan geen routinematige profylaxe van aanvallen toe te passen bij patiënten na een hartstilstand.
Temperatuurregeling
• Voor volwassenen die niet reageren op OHCA of een hartstilstand in het ziekenhuis (elk aanvankelijk hartritme), raden wij gerichte temperatuurbeheersing (TTM) aan.
• Houd de doeltemperatuur minimaal 24 uur op een constante waarde tussen 32 en 36 °C.
• Voor patiënten die in coma blijven, vermijd koorts (> 37,7°C) gedurende ten minste 72 uur na ROSC.
• Gebruik geen preklinische intraveneuze koudeoplossing om de lichaamstemperatuur te verlagen. Algemeen Intensive Care Management – Gebruik van kortwerkende sedativa en opioïden.
• Routinematig gebruik van neuromusculair blokkerende geneesmiddelen wordt vermeden bij patiënten met TTM, maar kan worden overwogen in geval van ernstige koude rillingen tijdens TTM.
• Profylaxe van stresszweren wordt routinematig gegeven aan patiënten met een hartstilstand.
• Preventie van diepe veneuze trombose.
• 7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL，避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dl）。
• Begin met lage enterale voedingen (nutritionele voeding) tijdens TTM en verhoog deze indien nodig na opwarming. Als een TTM van 36°C als doeltemperatuur wordt gebruikt, kan de enterale voedingssnelheid tijdens de TTM eerder toenemen.
• Wij raden het routinematige gebruik van profylactische antibiotica af.
4. Conventionele prognoses
Algemene richtlijnen
• We raden geen profylactische antibiotica aan voor patiënten die bewusteloos zijn na een reanimatie na een hartstilstand, en de neuroprognose moet worden uitgevoerd door middel van klinisch onderzoek, elektrofysiologie, biomarkers en beeldvorming, zowel om de familieleden van de patiënt te informeren als om artsen te helpen de behandeling te richten op basis van de patiënt. kansen op het bereiken van betekenisvol neurologisch herstel (Figuur 3).
• Geen enkele voorspeller is 100% accuraat. Daarom raden we een multimodale neurale voorspellingsstrategie aan.
• Bij het voorspellen van slechte neurologische uitkomsten zijn hoge specificiteit en nauwkeurigheid vereist om vals-pessimistische voorspellingen te voorkomen.
• Klinisch neurologisch onderzoek is essentieel voor de prognose. Om ten onrechte pessimistische voorspellingen te voorkomen, moeten artsen potentiële verwarring van testresultaten vermijden die kunnen worden vertroebeld door sedativa en andere medicijnen.
• Dagelijks klinisch onderzoek wordt aanbevolen wanneer patiënten worden behandeld met TTM, maar de uiteindelijke prognostische beoordeling moet worden uitgevoerd na het opwarmen.
• Artsen moeten zich bewust zijn van het risico van zelfgeïnduceerde profetie, die ontstaat wanneer indextestresultaten die slechte uitkomsten voorspellen, worden gebruikt bij behandelbeslissingen, vooral als het gaat om levensondersteunende therapieën.
• Het doel van de Neuroprognosis Index-test is het beoordelen van de ernst van hypoxisch-ischemisch hersenletsel. Neuroprognose is een van de vele aspecten waarmee rekening moet worden gehouden bij het bespreken van het herstelpotentieel van een individu.
Voorspelling op meerdere modellen
• Begin de prognostische beoordeling met een nauwkeurig klinisch onderzoek, dat alleen wordt uitgevoerd nadat belangrijke verstorende factoren (bijv. resterende sedatie, hypothermie) zijn uitgesloten (Figuur 4)
• Bij afwezigheid van verstorende factoren zullen comateuze patiënten met ROSC ≥ M≤3 binnen 72 uur waarschijnlijk slechte resultaten hebben als twee of meer van de volgende voorspellers aanwezig zijn: geen pupil-cornea-reflex na ≥ 72 uur, bilaterale afwezigheid van N20 SSEP ≥ 24 uur, hoogwaardig EEG > 24 uur, specifieke neuronale enolase (NSE) > 60 μg/l voor 48 uur en/of 72 uur, myoclonus ≤ 72 uur, of diffuse CT-scan van de hersenen, MRI en uitgebreid hypoxisch letsel. De meeste van deze symptomen kunnen vóór 72 uur ROSC worden geregistreerd; Hun resultaten zullen echter pas worden beoordeeld op het moment van klinische prognostische beoordeling.
Klinisch onderzoek
• Klinisch onderzoek is gevoelig voor interferentie door sedativa, opioïden of spierverslappers. Mogelijke verstoringen door restsedatie moeten altijd in overweging worden genomen en uitgesloten.
• Voor patiënten die 72 uur of later na ROSC in coma blijven, kunnen de volgende tests een slechtere neurologische prognose voorspellen.
• Bij patiënten die 72 uur of later na ROSC in coma blijven, kunnen de volgende tests ongunstige neurologische uitkomsten voorspellen:
– Afwezigheid van bilaterale standaard pupillichtreflexen
– Kwantitatieve pupilometrie
– Verlies van hoornvliesreflex aan beide kanten
– Myoclonus binnen 96 uur, vooral myoclonus binnen 72 uur
We raden ook aan om een EEG te registreren in de aanwezigheid van myoclonische tics om geassocieerde epileptiforme activiteit te detecteren of om EEG-signalen te identificeren, zoals achtergrondrespons of continuïteit, die wijzen op potentieel voor neurologisch herstel.
neurofysiologie
• EEG (elektro-encefalogram) wordt uitgevoerd bij patiënten die het bewustzijn verliezen na een hartstilstand.
• Zeer kwaadaardige EEG-patronen omvatten onderdrukkingsachtergronden met of zonder periodieke ontladingen en burst-onderdrukking. Wij raden aan deze EEG-patronen te gebruiken als indicator voor een slechte prognose na het einde van TTM en na sedatie.
• De aanwezigheid van duidelijke aanvallen op het EEG in de eerste 72 uur na ROSC is een indicator voor een slechte prognose.
• Gebrek aan achtergrondrespons op EEG is een indicator voor een slechte prognose na een hartstilstand.
• Bilateraal, somatosensorisch geïnduceerd verlies van corticaal N20-potentieel is een indicator voor een slechte prognose na een hartstilstand.
• De resultaten van EEG en Somatosensory Evoked Potentials (SSEP) worden vaak in overweging genomen in de context van klinisch onderzoek en andere onderzoeken. Wanneer SSEP wordt uitgevoerd, moeten neuromusculair blokkerende geneesmiddelen worden overwogen.
Biomarkers
• Gebruik een reeks NSE-metingen in combinatie met andere methoden om de uitkomsten na een hartstilstand te voorspellen. Verhoogde waarden na 24 tot 48 uur of 72 uur, gecombineerd met hoge waarden na 48 tot 72 uur, duiden op een slechte prognose.
Beeldvorming
• Gebruik hersenscanstudies om slechte neurologische uitkomsten na een hartstilstand te voorspellen in combinatie met andere voorspellers in centra met relevante onderzoekservaring.
• De aanwezigheid van gegeneraliseerd hersenoedeem, dat zich manifesteert door een duidelijke vermindering van de verhouding grijs/witte stof op CT van de hersenen, of wijdverbreide diffusiebeperking op MRI van de hersenen, voorspelt een slechte neurologische prognose na een hartstilstand.
• Beeldvormingsbevindingen worden vaak in combinatie met andere methoden overwogen om de neurologische prognose te voorspellen.
5. Stop met levensverlengende behandelingen
• Afzonderlijke bespreking van de prognosebeoordeling van het staken en neurologisch herstel van levensondersteunende therapie (WLST); Bij de beslissing tot WLST moet rekening worden gehouden met andere aspecten dan hersenletsel, zoals leeftijd, comorbiditeit, systemische orgaanfunctie en patiëntenselectie.
Reserveer voldoende tijd voor communicatie en langetermijnprognose na een hartstilstand
Het behandelniveau binnen het team bepaalt • en voert fysieke en niet-relatieve functionele beoordelingen uit met familieleden. Vroegtijdige detectie van revalidatiebehoeften vanwege lichamelijke beperkingen voorafgaand aan ontslag en verstrekking van revalidatiediensten wanneer dat nodig is. (Figuur 5).
• Organiseer vervolgbezoeken voor alle overlevenden van een hartstilstand binnen drie maanden na ontslag, waaronder de volgende:
- 1. Screen op cognitieve problemen.
2. Screen op stemmingsproblemen en vermoeidheid.
3. Geef informatie en ondersteuning aan overlevenden en families.
6. Orgaandonatie
• Alle beslissingen met betrekking tot orgaandonatie moeten voldoen aan de lokale wettelijke en ethische vereisten.
• Orgaandonatie moet worden overwogen voor degenen die aan de ROSC voldoen en voldoen aan de criteria voor neurologische dood (Figuur 6).
• Bij comatologisch beademde patiënten die niet voldoen aan de criteria voor neurologische dood, moet orgaandonatie worden overwogen op het moment van circulatiestilstand als wordt besloten om een behandeling aan het levenseinde te starten en de levensondersteuning te staken.
Posttijd: 26 juli 2024