samenvatting
De European Resuscitation Council (ERC) en de European Society of Critical Care Medicine (ESICM) hebben samengewerkt om deze richtlijnen na de responsatie voor volwassenen te ontwikkelen, in overeenstemming met de internationale consensus van 2020 over de wetenschap en behandeling van CPR. Onderwerpen die worden behandeld zijn onder meer post-cardiac arrest-syndroom, diagnose van oorzaken van hartstilstand, zuurstof- en ventilatiecontrole, coronaire infusie, hemodynamische monitoring en beheer, aanvalscontrole, temperatuurcontrole, algemeen intensive care management, prognose, langetermijnresultaten, revalidatie, en Orgerdonatie.
Sleutelwoorden: hartstilstand, postoperatieve reanimatiezorg, voorspelling, richtlijnen
Inleiding en reikwijdte
In 2015 werkten de European Resuscitation Council (ERC) en de European Society of Critical Care Medicine (ESICM) samen om de eerste gezamenlijke richtlijnen na de responsatie te ontwikkelen, die werden gepubliceerd in reanimatie en kritieke zorggeneeskunde. Deze richtlijnen voor post-re-resuscitatie werden uitgebreid bijgewerkt in 2020 en zijn opgenomen wetenschap die sinds 2015 is gepubliceerd. Onderwerpen die worden behandeld omvatten post-cardiac arrestatie syndroom, zuurstof- en ventilatiecontrole, hemodynamische doelen, coronaire infusie, gerichte temperatuurbeheer, afleveringscontrole, prognose, revalidatie, en revalidatie en Langetermijnresultaten (figuur 1).
Samenvatting van grote wijzigingen
Onmiddellijke zorg na de responsatie:
• Post-responsatiebehandeling begint onmiddellijk na aanhoudende ROSC (herstel van spontane circulatie), ongeacht de locatie (figuur 1).
• Overweeg voor een hartstilstand buiten het ziekenhuis een hartstilstandscentrum te nemen. Diagnosticeer de oorzaak van hartstilstand.
• Als er klinische (bijv. Hemodynamische instabiliteit) of ECG -bewijs van myocardiale ischemie is, wordt eerst coronaire angiografie uitgevoerd. Als coronaire angiografie de oorzakelijke laesie niet identificeert, worden CT -encepografie en/of CT -longangiografie uitgevoerd.
• Vroege identificatie van ademhalings- of neurologische aandoeningen kan worden gedaan door CT -scans van de hersenen en de borst uit te voeren tijdens ziekenhuisopname, vóór of na coronaire angiografie (zie Coronaire reperfusie).
• Voer CT van de hersenen en/of angiografie van de longen uit als er tekenen of symptomen zijn die wijzen op een neurologische of ademhalingsoorzaak voorafgaand aan asystol bekende ademhalingsvoorwaarden).
1. Luchtweg en ademhaling
Luchtwegbeheer na spontane circulatie is hersteld
• Luchtweg- en beademingsondersteuning moeten worden voortgezet na herstel van spontane circulatie (ROSC).
• Patiënten die een voorbijgaande hartstilstand hebben gehad, onmiddellijke terugkeer naar normale hersenfunctie en normale ademhaling vereisen mogelijk geen endotracheale intubatie, maar moeten zuurstof door een masker worden gegeven als hun arteriële zuurstofverzadiging minder dan 94%is.
• Endotracheale intubatie moet worden uitgevoerd bij patiënten die comateuze blijven na ROSC, of voor patiënten met andere klinische indicaties voor sedatie en mechanische ventilatie, als endotracheale intubatie niet wordt uitgevoerd tijdens CPR.
• Endotracheale intubatie moet worden uitgevoerd door een ervaren operator met een hoog slagingspercentage.
• De juiste plaatsing van de endotracheale buis moet worden bevestigd door een golfvormcapnografie.
• Bij afwezigheid van ervaren endotracheale intubators is het redelijk om een supraglottische luchtweg (SGA) in te voegen of de luchtwegen te onderhouden met behulp van basistechnieken totdat een bekwame intubator beschikbaar is.
Zuurstofcontrole
• Na ROSC wordt 100% (of maximaal beschikbaar) zuurstof gebruikt totdat arteriële zuurstofverzadiging of arteriële partiële zuurstofdruk betrouwbaar kan worden gemeten.
• Zodra de arteriële zuurstofverzadiging betrouwbaar kan worden gemeten of de arteriële bloedgaswaarde kan worden verkregen, wordt de geïnspireerde zuurstof getitreerd om een arteriële zuurstofverzadiging van 94-98% of een arteriële gedeeltelijke drukdruk van zuurstof (PAO2) van 10 tot 13 te bereiken KPA of 75 tot 100 mmHg (figuur 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (pao2 <8 kpa 或 60 mmHg)。
• Vermijd hyperxemie na ROSC.
Ventilatiecontrole
• Verkrijg arteriële bloedgassen en gebruik eind-tidale CO2-monitoring bij mechanisch geventileerde patiënten.
• Voor patiënten die mechanische ventilatie nodig hebben na ROSC, past u de ventilatie aan om een normale arteriële partiële druk van koolstofdioxide (PACO2) van 4,5 tot 6,0 kPa of 35 tot 45 mmHg te bereiken.
• PACO2 wordt vaak gecontroleerd bij patiënten die worden behandeld met gerichte temperatuurbeheer (TTM) omdat hypocapnie kan optreden.
• Bloedgaswaarden worden altijd gemeten met behulp van temperatuur- of niet-temperatuurcorrectiemethoden tijdens TTM en lage temperaturen.
• Neem een longbeschermende ventilatiestrategie aan om een getijdenvolume van 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht te bereiken.
2. Coronaire circulatie
Reperfusie
• Volwassen patiënten met ROSC na verdenking van hartstilstand en ST-segmentverhoging op ECG moeten dringende cardiale katheterisatie-laboratoriumevaluatie ondergaan (PCI moet onmiddellijk worden uitgevoerd indien aangegeven).
• De evaluatie van dringende cardiale katheterisatie-laboratorium moet worden overwogen bij patiënten met ROSC die een hartstilstand buiten het ziekenhuis hebben (OHCA) zonder ST-segmentverhoging op ECG en die naar schatting een grote kans hebben op acute coronaire slagader occlusie (bijv. hemodynamische en/of elektrisch onstabiele patiënten).
Hemodynamische monitoring en management
• Continue monitoring van de bloeddruk door de ductus arteriosus moet bij alle patiënten worden uitgevoerd en de monitoring van de cardiale output is redelijk bij hemodynamisch onstabiele patiënten.
• Voer een echocardiogram zo vroeg (zo snel mogelijk) uit bij alle patiënten om onderliggende hartaandoeningen te identificeren en de mate van myocardiale disfunctie te kwantificeren.
• Vermijd hypotensie (<65 mmHg). Doelgemiddelde arteriële druk (MAP) om voldoende urineput te bereiken (> 0,5 ml/kg*H en normaal of verminderd lactaat (figuur 2).
• Bradycardie kan niet worden behandeld tijdens TTM bij 33 ° C als de bloeddruk, lactaat, scvO2 of SVO2 voldoende zijn. Zo niet, overweeg dan de doeltemperatuur te verhogen, maar niet hoger dan 36 ° C.
• Onderhoudsperfusie met vloeistoffen, norepinefrine en/of dobutamine, afhankelijk van de noodzaak van intravasculair volume, vasoconstrictie of spiercontractie bij de individuele patiënt.
• Vermijd hypokaliëmie, dat wordt geassocieerd met ventriculaire aritmieën.
• Als vloeistofreanimatie, spiercontractie en vasoactieve therapie onvoldoende, mechanische bloedsomloopondersteuning zijn (bijv. Ballonpomp intra-aorta, linker ventriculaire hulpinrichting of arterioveneuze extracorporale membraanoxygenatie) kunnen worden overwogen voor de behandeling van persistente cardiogene shock ventriculair falen. Linker ventriculaire hulpapparaten of extracorporale endovasculaire oxygenatie moeten ook worden overwogen bij patiënten met hemodynamisch onstabiel acuut coronair syndroom (ACS) en recidiverende ventriculaire tachycardie (VT) of ventriculaire fibrillatie (VF), ondanks optimale behandelingsopties.
3. Motorfunctie (optimaliseer neurologisch herstel)
Controle aanvallen
• We raden het gebruik van elektro -encefalogram (EEG) aan om elektrospasmen te diagnosticeren bij patiënten met klinische convulsies en om de respons op de behandeling te controleren.
• Om aanvallen na een hartstilstand te behandelen, raden we Levetiracetam of natriumvalproaat aan als eerstelijns anti-epileptische geneesmiddelen naast sedatieve medicijnen.
• We raden aan om geen routinematige epileprofylaxe te gebruiken bij patiënten na een hartstilstand.
Temperatuurregeling
• Voor volwassenen die niet reageren op OHCA of in het ziekenhuis hartstilstand (elk initiële hartritme), suggereren we gerichte temperatuurbeheer (TTM).
• Bewaar de doeltemperatuur gedurende ten minste 24 uur op een constante waarde tussen 32 en 36 ° C.
• Vermijd voor patiënten die comateus blijven, koorts (> 37,7 ° C) gedurende ten minste 72 uur na ROSC.
• Gebruik geen preklinische intraveneuze koude oplossing voor lagere lichaamstemperatuur. Algemeen intensive care management-gebruik van kortwerkende sedativa en opioïden.
• Routine gebruik van neuromusculaire blokkerende medicijnen wordt vermeden bij patiënten met TTM, maar kan worden overwogen in gevallen van ernstige koude rillingen tijdens TTM.
• Profylaxe van stresszweer wordt routinematig verstrekt aan patiënten met een hartstilstand.
• Preventie van diepe veneuze trombose.
• 如果需要 使用胰岛素输注将血糖定位为 使用胰岛素输注将血糖定位为 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖（ <4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。。
• Start low-rate enterale feeds (voedingsvoeding) tijdens TTM en neem toe na het opnieuw opwarmen indien nodig. Als een TTM van 36 ° C wordt gebruikt als de doeltemperatuur, kan de enterale voedingssnelheid eerder toenemen tijdens de TTM.
• We raden geen routinematig gebruik van profylactische antibiotica aan.
4. Conventionele voorspelling
Algemene richtlijnen
• We raden geen profylactische antibiotica aan voor patiënten die onbewust zijn na reanimatie van hartstilstand, en neuroprognose moet worden uitgevoerd door klinisch onderzoek, elektrofysiologie, biomarkers en beeldvorming, zowel om de familieleden van de patiënt te informeren en om clinici te helpen op basis van de behandeling van de patiënt. kansen om zinvol neurologisch herstel te bereiken (figuur 3).
• Geen enkele voorspeller is 100% nauwkeurig. Daarom raden we een multimodale neurale voorspellingsstrategie aan.
• Bij het voorspellen van slechte neurologische resultaten zijn een hoge specificiteit en nauwkeurigheid vereist om valse pessimistische voorspellingen te voorkomen.
• Klinisch neurologisch onderzoek is essentieel voor de prognose. Om ten onrechte pessimistische voorspellingen te voorkomen, moeten clinici een potentiële verwarrende testresultaten vermijden die kunnen worden verward door sedativa en andere medicijnen.
• Dagelijks klinisch onderzoek wordt bepleit wanneer patiënten worden behandeld met TTM, maar de uiteindelijke prognostische beoordeling moet worden uitgevoerd na terugkeer.
• Artsen moeten zich bewust zijn van het risico van zelf-geïnduceerde profetie-bias, die optreedt wanneer indextestresultaten die voorspelling van slechte resultaten worden gebruikt bij behandelingsbeslissingen, met name met betrekking tot levensonderhoudende therapieën.
• Het doel van de neuroprognose-indextest is het beoordelen van de ernst van hypoxisch-ischemisch hersenletsel. Neuroprognose is een van de verschillende aspecten om te overwegen bij het bespreken van het potentieel van een individu voor herstel.
Multimodelvoorspelling
• Begin met de prognostische beoordeling met een nauwkeurig klinisch onderzoek, alleen uitgevoerd nadat belangrijke confounding factoren (bijv. Restering, hypothermie) zijn uitgesloten (figuur 4)
• Bij afwezigheid van confounders hebben comateuze patiënten met ROSC ≥ m≤3 binnen 72 uur waarschijnlijk slechte resultaten als er twee of meer van de volgende voorspellers aanwezig zijn: geen pupil -cornea -reflex bij ≥ 72 uur, bilaterale afwezigheid van N20 SSEP ≥ 24 uur, hoogwaardige EEG> 24 uur, specifieke neuronale enolase (NSE)> 60 μg/L gedurende 48 uur en/of 72 uur, staat myoclonus ≤ 72 uur of diffuse hersen CT, MRI en uitgebreid hypoxisch letsel. De meeste van deze tekenen kunnen worden vastgelegd vóór 72 uur ROSC; Hun resultaten zullen echter alleen worden beoordeeld op het moment van klinische prognostische beoordeling.
Klinisch onderzoek
• Klinisch onderzoek is vatbaar voor interferentie van sedativa, opioïden of spierverslappers. Mogelijke verwarring door resterende sedatie moet altijd worden overwogen en uitgesloten.
• Voor patiënten die 72 uur of later na ROSC in coma blijven, kunnen de volgende tests een slechtere neurologische prognose voorspellen.
• Bij patiënten die 72 uur of later na ROSC comateuze blijven, kunnen de volgende tests nadelige neurologische resultaten voorspellen:
- Afwezigheid van bilaterale standaard pupilvil lichtreflexen
- Kwantitatieve pupilometrie
- Verlies van cornea -reflex aan beide kanten
- Myoclonus binnen 96 uur, vooral Myoclonus binnen 72 uur vermeld
We raden ook aan om een EEG op te nemen in aanwezigheid van myoclonische tics om een bijbehorende epileptiforme activiteit te detecteren of om EEG -tekenen te identificeren, zoals achtergrondrespons of continuïteit, hetgeen een potentieel voor neurologisch herstel suggereert.
neurofysiologie
• EEG (elektro -encefalogram) wordt uitgevoerd bij patiënten die het bewustzijn verliezen na hartstilstand.
• Zeer kwaadaardige EEG -patronen omvatten onderdrukkingsachtergronden met of zonder periodieke lozingen en burst -onderdrukking. We raden aan deze EEG -patronen te gebruiken als een indicator voor een slechte prognose na het einde van TTM en na sedatie.
• De aanwezigheid van definitieve aanvallen op EEG in de eerste 72 uur nadat ROSC een indicator is voor een slechte prognose.
• Gebrek aan achtergrondrespons op EEG is een indicator voor een slechte prognose na hartstilstand.
• Bilateraal somatosensorisch geïnduceerd verlies van corticaal N20-potentieel is een indicator voor een slechte prognose na hartstilstand.
• De resultaten van EEG en somatosensorische opgeroepen potentialen (SSEP) worden vaak in de context van klinisch onderzoek en andere onderzoeken overwogen. Neuromusculaire blokkerende medicijnen moeten worden overwogen wanneer SSEP wordt uitgevoerd.
Biomarkers
• Gebruik een reeks NSE -metingen in combinatie met andere methoden om resultaten na hartstilstand te voorspellen. Verhoogde waarden na 24 tot 48 uur of 72 uur, gecombineerd met hoge waarden na 48 tot 72 uur, duiden op een slechte prognose.
Beeldvorming
• Gebruik hersenbeeldingsstudies om slechte neurologische resultaten na hartstilstand te voorspellen in combinatie met andere voorspellers in centra met relevante onderzoekservaring.
• De aanwezigheid van gegeneraliseerd cerebraal oedeem, gemanifesteerd door een duidelijke vermindering van de grijze/witte stofverhouding op hersen CT, of wijdverbreide diffusiebeperking op hersen -MRI, voorspelt een slechte neurologische prognose na hartstilstand.
• Bevindingen van beeldvorming worden vaak beschouwd in combinatie met andere methoden om neurologische prognose te voorspellen.
5. Stop de levensonderhoudende behandeling
• Afzonderlijke bespreking van de prognose-beoordeling van ontwenning en neurologisch herstel van levensbehoudende therapie (WLST); De beslissing tot WLST moet rekening houden met andere aspecten dan hersenletsel, zoals leeftijd, comorbiditeit, systemische orgaanfunctie en selectie van de patiënt.
Wijs voldoende tijd voor communicatie, langdurige prognose toe na hartstilstand
Het behandelingsniveau binnen het team bepaalt en • voert fysieke en niet-relatieve functionele beoordelingen uit met familieleden. Vroege detectie van revalidatiebehoeften voor fysieke beperkingen voorafgaand aan ontslag en het aanbieden van revalidatiediensten wanneer dat nodig is. (Afbeelding 5).
• Organiseer vervolgbezoeken voor alle overlevenden van de hartstilstand binnen 3 maanden na ontslag, inclusief het volgende:
- 1. Scherm voor cognitieve problemen.
2. Scherm voor stemmingsproblemen en vermoeidheid.
3. Geef informatie en ondersteuning aan overlevenden en gezinnen.
6. Orgelschenking
• Alle beslissingen met betrekking tot orgaandonatie moeten voldoen aan lokale wettelijke en ethische vereisten.
• Organale donatie moet worden overwogen voor degenen die aan ROSC voldoen en voldoen aan criteria voor neurologische dood (figuur 6).
• Bij comatologisch geventileerde patiënten die niet voldoen aan de criteria voor neurologische dood, moet orgaandonatie worden overwogen op het moment van bloedsomloop als de beslissing wordt genomen om de behandeling aan het einde van de levensduur te starten en levensondersteuning te beëindigen.
Posttijd: JUL-26-2024