samenvatting
De European Resuscitation Council (ERC) en de European Society of Critical Care Medicine (ESICM) hebben samengewerkt om deze richtlijnen voor nazorg na reanimatie bij volwassenen te ontwikkelen, in lijn met de internationale consensus over de wetenschap en behandeling van reanimatie uit 2020. Onderwerpen die aan bod komen zijn onder andere het post-hartstilstandsyndroom, de diagnose van de oorzaken van een hartstilstand, zuurstof- en beademingsregulatie, coronaire infusie, hemodynamische monitoring en management, bestrijding van convulsies, temperatuurregulatie, algemene intensieve zorg, prognose, langetermijnresultaten, revalidatie en orgaandonatie.
Trefwoorden: Hartstilstand, postoperatieve reanimatiezorg, voorspelling, richtlijnen
Inleiding en reikwijdte
In 2015 werkten de European Resuscitation Council (ERC) en de European Society of Critical Care Medicine (ESICM) samen aan de ontwikkeling van de eerste gezamenlijke richtlijnen voor nazorg na reanimatie. Deze richtlijnen werden gepubliceerd in Resuscitation and Critical Care Medicine. In 2020 werden deze richtlijnen uitgebreid bijgewerkt en bevatten ze wetenschappelijke inzichten die sinds 2015 zijn gepubliceerd. Onderwerpen die aan bod komen zijn onder andere het post-hartstilstandsyndroom, zuurstof- en beademingsregulatie, hemodynamische streefwaarden, coronaire infusie, gerichte temperatuurregulatie, bestrijding van epileptische aanvallen, prognose, revalidatie en langetermijnresultaten (Figuur 1).
Samenvatting van de belangrijkste wijzigingen
Directe zorg na reanimatie:
• De behandeling na reanimatie begint onmiddellijk na het aanhoudend herstel van de spontane bloedsomloop (ROSC), ongeacht de locatie (Figuur 1).
• Overweeg bij een hartstilstand buiten het ziekenhuis om naar een reanimatiecentrum te gaan. Daar wordt de oorzaak van de hartstilstand vastgesteld.
• Bij klinische aanwijzingen (bijv. hemodynamische instabiliteit) of ECG-bewijs van myocardischemie wordt eerst een coronaire angiografie uitgevoerd. Als de coronaire angiografie de veroorzakende laesie niet aan het licht brengt, worden CT-encefografie en/of CT-pulmonale angiografie uitgevoerd.
• Vroegtijdige opsporing van ademhalings- of neurologische aandoeningen kan plaatsvinden door het uitvoeren van CT-scans van de hersenen en de borstkas tijdens een ziekenhuisopname, vóór of na een coronaire angiografie (zie Coronaire reperfusie).
• Voer een CT-scan van de hersenen en/of een angiografie van de longen uit als er vóór de asystolie tekenen of symptomen zijn die wijzen op een neurologische of respiratoire oorzaak (bijv. hoofdpijn, epilepsie of neurologische uitval, kortademigheid of hypoxemie vastgesteld bij patiënten met bekende ademhalingsaandoeningen).
1. Luchtwegen en ademhaling
Luchtwegmanagement na herstel van de spontane bloedsomloop
• De ondersteuning van de luchtwegen en de beademing moet worden voortgezet nadat de spontane bloedsomloop is hersteld (ROSC).
• Patiënten die een voorbijgaande hartstilstand hebben gehad, waarbij de hersenfunctie direct weer normaal is en de ademhaling weer normaal is, hoeven mogelijk niet geïntubeerd te worden, maar moeten wel zuurstof via een masker toegediend krijgen als hun arteriële zuurstofsaturatie lager is dan 94%.
• Endotracheale intubatie moet worden uitgevoerd bij patiënten die na het herstel van de spontane circulatie (ROSC) in coma blijven, of bij patiënten met andere klinische indicaties voor sedatie en mechanische beademing, indien endotracheale intubatie niet wordt uitgevoerd tijdens reanimatie.
• Endotracheale intubatie moet worden uitgevoerd door een ervaren operateur met een hoge slagingskans.
• De correcte plaatsing van de endotracheale tube moet worden bevestigd door middel van een golfvormcapnografie.
• Bij afwezigheid van ervaren endotracheale intubateurs is het redelijk om een supraglottische luchtweg (SGA) in te brengen of de luchtweg open te houden met behulp van basistechnieken totdat een ervaren intubateur beschikbaar is.
Zuurstofregeling
• Na het herstel van de spontane circulatie (ROSC) wordt 100% (of maximaal beschikbare) zuurstof gebruikt totdat de arteriële zuurstofsaturatie of de arteriële partiële zuurstofdruk betrouwbaar kan worden gemeten.
• Zodra de arteriële zuurstofsaturatie betrouwbaar kan worden gemeten of de arteriële bloedgaswaarden kunnen worden verkregen, wordt de ingeademde zuurstof getitreerd om een arteriële zuurstofsaturatie van 94-98% of een arteriële partiële zuurstofdruk (PaO2) van 10 tot 13 kPa of 75 tot 100 mmHg te bereiken (Figuur 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Vermijd hyperxemie na ROSC.
Ventilatieregeling
• Bepaal arteriële bloedgassen en gebruik end-tidal CO2-monitoring bij mechanisch beademde patiënten.
• Bij patiënten die na ROSC beademing nodig hebben, dient de beademing te worden aangepast om een normale arteriële partiële koolstofdioxidedruk (PaCO2) van 4,5 tot 6,0 kPa of 35 tot 45 mmHg te bereiken.
• PaCO2 wordt vaak gecontroleerd bij patiënten die behandeld worden met gerichte temperatuurregulatie (TTM), omdat hypocapnie kan optreden.
• Bloedgaswaarden worden tijdens TTM en bij lage temperaturen altijd gemeten met of zonder temperatuurcorrectie.
• Hanteer een longbeschermende beademingsstrategie om een teugvolume van 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht te bereiken.
2. Coronaire circulatie
Reperfusie
• Volwassen patiënten met ROSC na een vermoeden van hartstilstand en ST-segmentverhoging op het ECG dienen met spoed een hartkatheterisatie te ondergaan (PCI dient onmiddellijk te worden uitgevoerd indien geïndiceerd).
• Bij patiënten met ROSC die een hartstilstand buiten het ziekenhuis hebben gehad zonder ST-segmentverhoging op het ECG en bij wie een grote kans bestaat op een acute coronaire occlusie (bijv. hemodynamisch en/of elektrisch instabiele patiënten), dient een spoedige hartkatheterisatie te worden overwogen.
Hemodynamische monitoring en management
• Continue monitoring van de bloeddruk via de ductus arteriosus dient bij alle patiënten te worden uitgevoerd, en monitoring van het hartminuutvolume is zinvol bij hemodynamisch instabiele patiënten.
• Voer bij alle patiënten zo snel mogelijk een echocardiogram uit om eventuele onderliggende hartaandoeningen op te sporen en de mate van myocardiale disfunctie te kwantificeren.
• Vermijd hypotensie (< 65 mmHg). Streef naar een gemiddelde arteriële druk (MAP) om een adequate urineproductie te bereiken (> 0,5 ml/kg*u) en een normale of verlaagde lactaatspiegel (Figuur 2).
• Bradycardie kan tijdens TTM bij 33°C onbehandeld blijven als de bloeddruk, lactaatwaarde, ScvO2 of SvO2 voldoende zijn. Zo niet, overweeg dan de streeftemperatuur te verhogen, maar niet hoger dan 36°C.
• Onderhoudsperfusie met vloeistoffen, noradrenaline en/of dobutamine, afhankelijk van de behoefte aan intravasculair volume, vasoconstrictie of spiercontractie bij de individuele patiënt.
• Vermijd hypokaliëmie, aangezien dit verband houdt met hartritmestoornissen.
• Als vochttoediening, spiercontractie en vasoactieve therapie onvoldoende zijn, kan mechanische circulatoire ondersteuning (bijv. intra-aortale ballonpomp, linker ventriculaire ondersteuningspomp of arterioveneuze extracorporale membraanoxygenatie) worden overwogen voor de behandeling van persisterende cardiogene shock als gevolg van linker ventrikelinsufficiëntie. Linker ventriculaire ondersteuningspompen of extracorporale endovasculaire oxygenatie dienen ook te worden overwogen bij patiënten met hemodynamisch instabiel acuut coronair syndroom (ACS) en recidiverende ventriculaire tachycardie (VT) of ventriculaire fibrillatie (VF), ondanks optimale behandelingsopties.
3. Motorische functie (optimaliseren van neurologisch herstel)
Bestrijd aanvallen
• We raden het gebruik van een elektro-encefalogram (EEG) aan voor de diagnose van elektrospasmen bij patiënten met klinische convulsies en voor het monitoren van de reactie op de behandeling.
• Om epileptische aanvallen na een hartstilstand te behandelen, adviseren wij levetiracetam of natriumvalproaat als eerstelijns anti-epileptica, naast sedatieve medicatie.
• Wij raden af om routinematig epileptische aanvallen te voorkomen bij patiënten na een hartstilstand.
Temperatuurregeling
• Voor volwassenen die niet reageren op een hartstilstand buiten het ziekenhuis of een hartstilstand in het ziekenhuis (ongeacht het initiële hartritme), adviseren wij gerichte temperatuurregulatie (TTM).
• Houd de streeftemperatuur gedurende minimaal 24 uur op een constante waarde tussen 32 en 36 °C.
• Bij patiënten die in coma blijven, dient koorts (> 37,7 °C) gedurende ten minste 72 uur na het herstel van de spontane circulatie te worden vermeden.
• Gebruik geen intraveneuze koude oplossing buiten het ziekenhuis om de lichaamstemperatuur te verlagen. Algemene intensieve zorg – Gebruik van kortwerkende sedativa en opioïden.
• Het routinematig gebruik van neuromusculaire blokkers wordt vermeden bij patiënten met TTM, maar kan worden overwogen in gevallen van ernstige rillingen tijdens TTM.
• Bij patiënten met een hartstilstand wordt standaard profylaxe tegen stressulcera toegepast.
• Preventie van diepveneuze trombose.
• 7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL，避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dl）。
• Begin tijdens de TTM met een lage toedieningssnelheid van enterale voeding (voedingsvoeding) en verhoog deze indien nodig na het opwarmen. Als een TTM van 36 °C als streeftemperatuur wordt gebruikt, kan de toedieningssnelheid van de enterale voeding eerder tijdens de TTM worden verhoogd.
• Wij raden het routinematig gebruik van profylactische antibiotica af.
4. Conventionele voorspellingen
Algemene richtlijnen
• We raden geen profylactische antibiotica aan voor patiënten die bewusteloos zijn na reanimatie na een hartstilstand. De neurologische prognose moet worden vastgesteld door middel van klinisch onderzoek, elektrofysiologie, biomarkers en beeldvorming, zowel om de familie van de patiënt te informeren als om artsen te helpen de behandeling af te stemmen op de kansen van de patiënt op een betekenisvol neurologisch herstel (Figuur 3).
• Geen enkele voorspeller is 100% nauwkeurig. Daarom bevelen we een multimodale neurale voorspellingsstrategie aan.
• Bij het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst zijn een hoge specificiteit en nauwkeurigheid vereist om onterechte pessimistische voorspellingen te voorkomen.
• Klinisch neurologisch onderzoek is essentieel voor de prognose. Om onterecht pessimistische voorspellingen te voorkomen, moeten artsen mogelijke vertekening van testresultaten door sedativa en andere medicijnen vermijden.
• Dagelijks klinisch onderzoek wordt aanbevolen bij patiënten die met TTM worden behandeld, maar de definitieve prognostische beoordeling moet na het opwarmen worden uitgevoerd.
• Klinische artsen moeten zich bewust zijn van het risico op zelfgeïnduceerde voorspellingsbias. Deze bias treedt op wanneer indextestresultaten die een slechte prognose voorspellen, worden gebruikt bij behandelbeslissingen, met name met betrekking tot levensreddende therapieën.
• Het doel van de Neuroprognosis Index-test is het beoordelen van de ernst van hypoxisch-ischemische hersenschade. Neuroprognose is een van de aspecten die in overweging worden genomen bij het bespreken van de herstelmogelijkheden van een individu.
Multimodelvoorspelling
• Begin de prognostische beoordeling met een nauwkeurig klinisch onderzoek, dat pas wordt uitgevoerd nadat belangrijke verstorende factoren (bijv. resterende sedatie, hypothermie) zijn uitgesloten (Figuur 4).
• Bij afwezigheid van verstorende factoren hebben comateuze patiënten met ROSC ≥ M≤3 binnen 72 uur waarschijnlijk een slechte prognose als twee of meer van de volgende voorspellende factoren aanwezig zijn: geen pupilreflex na ≥ 72 uur, bilaterale afwezigheid van N20 SSEP ≥ 24 uur, hooggradig EEG > 24 uur, specifieke neuronale enolase (NSE) > 60 μg/L gedurende 48 uur en/of 72 uur, myoclonus ≤ 72 uur, of diffuse hersen-CT, MRI en uitgebreide hypoxische schade. De meeste van deze tekenen kunnen vóór 72 uur na ROSC worden vastgesteld; de resultaten ervan worden echter pas beoordeeld tijdens de klinische prognostische evaluatie.
Klinisch onderzoek
• Klinisch onderzoek kan worden beïnvloed door sedativa, opioïden of spierverslappers. Mogelijke vertekening door resterende sedatie moet altijd worden overwogen en uitgesloten.
• Bij patiënten die 72 uur of langer na het herstel van de spontane circulatie nog steeds in coma liggen, kunnen de volgende tests een slechtere neurologische prognose voorspellen.
• Bij patiënten die 72 uur of langer na het herstel van de spontane circulatie (ROSC) nog steeds in coma liggen, kunnen de volgende tests ongunstige neurologische uitkomsten voorspellen:
– Afwezigheid van bilaterale standaard pupilreflexen
– Kwantitatieve pupilmeting
– Verlies van de hoornvliesreflex aan beide zijden
– Myoclonus binnen 96 uur, met name myoclonus binnen 72 uur
We raden ook aan om een EEG te registreren bij myoclonische tics om eventuele bijbehorende epileptiforme activiteit op te sporen of om EEG-signalen te identificeren, zoals achtergrondrespons of continuïteit, die kunnen wijzen op een potentieel neurologisch herstel.
neurofysiologie
• Een EEG (elektro-encefalogram) wordt uitgevoerd bij patiënten die na een hartstilstand het bewustzijn verliezen.
• Zeer kwaadaardige EEG-patronen omvatten onderdrukkingsachtergronden met of zonder periodieke ontladingen en burst-onderdrukking. We raden aan deze EEG-patronen te gebruiken als indicator voor een slechte prognose na het einde van TTM en na sedatie.
• De aanwezigheid van duidelijke epileptische aanvallen op het EEG in de eerste 72 uur na het herstel van de spontane circulatie (ROSC) is een indicator voor een slechte prognose.
• Een gebrek aan achtergrondactiviteit op het EEG is een indicator voor een slechte prognose na een hartstilstand.
• Bilateraal somatosensorisch geïnduceerd verlies van het corticale N20-potentiaal is een indicator voor een slechte prognose na een hartstilstand.
• De resultaten van EEG en somatosensorische geëvoceerde potentialen (SSEP) worden vaak meegenomen in de klinische en andere onderzoeken. Bij het uitvoeren van SSEP-onderzoek moet rekening worden gehouden met neuromusculaire blokkers.
Biomarkers
• Gebruik een reeks NSE-metingen in combinatie met andere methoden om de uitkomst na een hartstilstand te voorspellen. Verhoogde waarden na 24 tot 48 uur of na 72 uur, in combinatie met hoge waarden na 48 tot 72 uur, duiden op een slechte prognose.
Beeldvorming
• Gebruik hersenbeeldvormingsonderzoeken om slechte neurologische uitkomsten na een hartstilstand te voorspellen, in combinatie met andere voorspellende factoren, in centra met relevante onderzoekservaring.
• De aanwezigheid van gegeneraliseerd hersenoedeem, dat zich manifesteert door een duidelijke vermindering van de verhouding tussen grijze en witte stof op een CT-scan van de hersenen, of door wijdverspreide diffusiebeperking op een MRI-scan van de hersenen, voorspelt een slechte neurologische prognose na een hartstilstand.
• Beeldvormingsresultaten worden vaak in combinatie met andere methoden gebruikt om de neurologische prognose te voorspellen.
5. Stop de levensondersteunende behandeling
• Een aparte bespreking van de prognosebeoordeling bij het stopzetten van levensondersteunende therapie en het neurologisch herstel daarvan; Bij de beslissing om levensondersteunende therapie te stoppen, moet rekening worden gehouden met andere aspecten dan hersenletsel, zoals leeftijd, comorbiditeit, de functie van systemische organen en de patiëntselectie.
Neem voldoende tijd voor communicatie en bespreek de langetermijnprognose na een hartstilstand.
Het behandelingsniveau binnen het team wordt bepaald en • voert fysieke en niet-representatieve functionele beoordelingen uit met familieleden. Vroegtijdige opsporing van revalidatiebehoeften voor fysieke beperkingen vóór ontslag en het verlenen van revalidatiediensten wanneer nodig. (Figuur 5).
• Plan vervolgbezoeken in voor alle overlevenden van een hartstilstand binnen 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis, inclusief de volgende punten:
- 1. Screen op cognitieve problemen.
2. Screen op stemmingsproblemen en vermoeidheid.
3. Informatie en ondersteuning bieden aan overlevenden en hun families.
6. Orgaandonatie
• Alle beslissingen met betrekking tot orgaandonatie moeten voldoen aan de lokale wettelijke en ethische voorschriften.
• Orgaandonatie moet worden overwogen voor patiënten die ROSC bereiken en voldoen aan de criteria voor neurologische dood (Figuur 6).
• Bij comateuze patiënten die beademd worden en niet voldoen aan de criteria voor neurologische dood, dient orgaandonatie te worden overwogen op het moment van circulatiestilstand, indien wordt besloten om palliatieve zorg te starten en de levensondersteuning te staken.
Geplaatst op: 26 juli 2024